Le livre de l’été n’est pas Where is Waldo? mais Where is Mitch? Mitch McConnell, sénateur républicain du Kentucky et figure tutélaire du parti depuis près de quarante ans, est hospitalisé depuis le 14 juin après une chute qui l’a laissé inconscient. Transféré ensuite dans un centre de rééducation, puis autorisé début août à poursuivre sa convalescence à domicile, il n’a toujours pas repris son siège. Il a manqué 59 scrutins en deux mois, sans perdre un centime de son salaire annuel de 174 000 dollars.
Rien d’anormal à cela : McConnell bénéficie des avantages sociaux confortables réservés aux élus fédéraux. Le problème, c’est que des dizaines de millions d’Américains ne disposent d’aucune protection comparable et que McConnell lui-même y est pour beaucoup.
Depuis son entrée au Sénat en 1985, McConnell s’est opposé au moins vingt-trois fois à des textes créant ou étendant un droit au congé médical, payé ou non payé. Le paradoxe est d’autant plus frappant qu’il avait, au tout début de sa carrière, défendu l’idée inverse : en juin 1990, il avait plaidé en faveur du Family and Medical Leave Act (FMLA), affirmant vouloir « promouvoir le bien-être des familles américaines ». Le texte, adopté à la voix par le Sénat, avait alors été retoqué par le veto de George H. W. Bush.
L’année suivante, McConnell a fait volte-face, invoquant la récession et refusant tout « mandat massif » imposé aux entreprises. Il n’est plus jamais revenu sur cette position. Il a voté contre le FMLA lors de son adoption définitive en 1993, tout en soutenant plusieurs amendements destinés à l’affaiblir, notamment un dispositif d’arbitrage obligatoire et un mécanisme de « plan cafétéria » qui aurait contraint les salariés à sacrifier d’autres avantages pour obtenir un congé médical.
La liste se poursuit jusqu’à une période récente : vote contre un fonds de réserve budgétaire dédié au congé maladie payé en 2015, opposition à l’extension du congé familial pour les fonctionnaires fédéraux en 2019, votes contre la pérennisation du congé maladie payé pendant la pandémie de Covid-19, puis, en 2022, refus d’ajouter sept jours de congé maladie payé au contrat imposé aux salariés du rail pour éviter une grève — une mesure pourtant soutenue par une majorité bipartisane, mais qui a échoué faute des soixante voix nécessaires.
Ce parcours n’est pas une anecdote biographique : il illustre une ligne politique constante, largement partagée dans son camp, qui traite la protection de la santé comme une charge à limiter plutôt que comme un filet de sécurité à garantir.
Ce blocage ne tient pas seulement aux votes des élus. Dans sa newsletter BIG, Matt Stoller a récemment mis en lumière un rouage moins visible mais tout aussi déterminant : le Congressional Budget Office (CBO), l’organisme chargé de chiffrer le coût des textes de loi.
Son exemple est éclairant. Une proposition très consensuelle (290 co-parrains à la Chambre, large soutien au Sénat) visant simplement à encadrer les pratiques d’« autorisation préalable » des assureurs (ce mécanisme qui permet à une compagnie de refuser un traitement prescrit par un médecin) est bloquée depuis 2019. La raison invoquée : le CBO estime, selon des modèles opaques et jamais publiés, que la limiter ferait grimper la dépense fédérale de plusieurs milliards de dollars, au motif que les patients « consommeraient » davantage de soins si on cessait de les en dissuader. En France, n’avait pas eu un raisonnement similaire en pensant que limiter le nombre de généralistes contiendrait les dépenses de santé ?)
Matt Stoller souligne que ce raisonnement repose sur une théorie économique datant de la fin des années 1960, celle de l’« aléa moral » : l’idée que patients et médecins, livrés à eux-mêmes, surconsommeraient les soins comme dans un buffet à volonté, et qu’il faut donc un tiers pour rationner l’accès aux traitements. Or les conseillers qui pèsent sur ces modèles comptent, parmi les experts en santé consultés par le CBO, plusieurs cadres ou administrateurs issus de Cigna, CVS Health ou Eli Lilly mais aucun représentant des patients, des salariés ou des employeurs. Résultat : une réforme qui réduirait vraisemblablement les coûts dans les faits : l’assurance-maladie publique, qui n’utilise quasiment pas l’autorisation préalable, coûte bien moins cher à gérer que les complémentaires privées.
Ces deux histoires renvoient à un problème plus large : les États-Unis n’ont jamais tranché la question de savoir si la santé est un droit ou un bien de marché comme un autre.
Le chiffre est éloquent. Les dépenses de santé américaines représentent environ 18 % du PIB, contre une moyenne d’environ 12 % dans les pays de l’OCDE — sans que les résultats sanitaires globaux (espérance de vie, mortalité infantile, mortalité évitable) soient meilleurs ; ils sont, sur plusieurs indicateurs, moins bons que dans des pays qui dépensent nettement moins. Le pays paie donc plus cher, pour un résultat souvent inférieur, un système où l’accès aux soins dépend largement de l’emploi, du contrat d’assurance et de la capacité à contester les refus de prise en charge.
Le dernier président à s’être réellement attaqué à ce système est Barack Obama, avec l’Affordable Care Act (ACA), adopté en 2010. La réforme a permis une extension notable de la couverture santé, via les subventions à l’achat d’assurance et l’extension de Medicaid, mais elle est restée partielle : pas d’option publique généralisée, un système toujours fondé sur les assureurs privés. Il n’est jamais allé plus loin car les détracteurs républicains veillaient au grain.
Le texte a surtout coûté cher politiquement à Obama. L’opposition républicaine y a été totale et systématique dès l’origine, aucun vote républicain en sa faveur à la Chambre ni au Sénat et les élections de mi-mandat de novembre 2010 ont été un désastre pour les démocrates, qui ont perdu plus de soixante sièges à la Chambre des représentants, la pire déroute électorale pour un parti au pouvoir depuis des décennies.
C’est dans ce contexte que Mitch McConnell avait résumé, dès octobre 2010, la ligne stratégique de son camp : faire d’Obama un président à mandat unique. Il n’y est pas parvenu (Obama a été réélu en 2012) mais l’objectif affiché disait bien ce qu’était, pour la direction républicaine, la priorité : l’obstruction systématique plutôt que la négociation sur le fond d’une réforme touchant à la santé de millions d’Américains.
Quinze ans plus tard, aucune réforme structurelle comparable n’a vu le jour. Le système reste organisé autour de l’assurance privée, de l’autorisation préalable et d’un chiffrage budgétaire opaque qui décourage par construction toute mesure de simplification.