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L’assurance santé privée sur la sellette

Neuf des dix plus grosses compagnies d’assurance participant au programme Medicare Advantage ont été accusées de fraude par un lanceur d’alertes ou par le gouvernement ou ont alourdi artificiellement des factures. Chacune des stratégies décrites par le ministère de la Justice dans des poursuites contre les entreprises a conduit à des diagnostics de maladies graves qui n’auraient peut-être jamais existé. Mais les diagnostics ont eu un effet secondaire lucratif : ils ont permis aux assureurs de collecter plus d’argent du programme Medicare Advantage du gouvernement fédéral.

Bon nombre des poursuites pour fraude ont d’abord été intentées par d’anciens employés en vertu d’une loi fédérale sur les dénonciateurs qui leur permet d’obtenir un pourcentage de tout argent remboursé au gouvernement si leurs poursuites l’emportent. Mais la plupart ont été rejoints par le ministère de la Justice, une mesure que le gouvernement ne prend que s’il croit que les allégations de fraude sont fondées. L’année dernière, la division civile du ministère a classé Medicare Advantage comme l’un de ses principaux domaines de récupération de la fraude.

Quelques exemples de ce type de malversations. Le système de santé Kaiser Permanente a appelé les médecins pendant le déjeuner et après le travail et les a exhortés à ajouter des maladies supplémentaires aux dossiers médicaux des patients qu’ils n’avaient pas vus depuis des semaines. Les médecins qui ont trouvé suffisamment de nouveaux diagnostics pourraient gagner des bouteilles de champagne ou une prime sur leur chèque de paie.

Anthem, un grand assureur maintenant appelé Elevance Health, a payé plus aux médecins qui ont dit que leurs patients étaient plus malades. Et les dirigeants de UnitedHealth Group, le plus grand assureur du pays, ont dit à leurs travailleurs d’exploiter les anciens dossiers médicaux pour plus de maladies – et quand ils n’en trouvaient pas assez, les ont renvoyés pour essayer à nouveau.

Medicare est le système d’assurance-santé géré par le gouvernement fédéral des États-Unis au bénéfice des personnes de plus de 65 ans ou répondant à certains critères. La première loi qui mit en place le système Medicare a été votée le 30 juillet 1965 lors de la présidence de Lyndon Johnson sous la forme d’un amendement à la législation de la sécurité sociale, dans le cadre de son projet de « guerre contre la pauvreté ».

Medicare Advantage, une alternative du secteur privé à l’assurance-maladie traditionnelle, a été conçu par le Congrès il y a deux décennies pour encourager les assureurs maladie à trouver des moyens innovants de fournir de meilleurs soins à moindre coût. Si les tendances se maintiennent, d’ici l’année prochaine, plus de la moitié des bénéficiaires de Medicare seront dans un régime privé.

Un examen par le New York Times de dizaines de poursuites pour fraude, d’audits d’inspecteurs généraux et d’enquêtes menées par des organismes de surveillance montre comment les principaux assureurs maladie ont exploité le programme pour gonfler leurs profits de milliards de dollars (‘The Cash Monster Was Insatiable’: How Insurers Exploited Medicare for Billions).

Le gouvernement verse aux assureurs Medicare Advantage un montant fixe pour chaque personne qui s’inscrit, avec des taux plus élevés pour les patients plus malades. Et les assureurs, parmi les entreprises américaines les plus grandes et les plus prospères, ont développé des systèmes élaborés pour faire paraître leurs patients aussi malades que possible, souvent sans fournir de traitement supplémentaire, selon les poursuites.

Conséquence, le programme Medicare Advantage, conçu pour aider à réduire les dépenses en soins de santé, est devenu beaucoup plus coûteux que le programme gouvernemental traditionnel qu’il était censé améliorer.

Huit des 10 plus grands assureurs Medicare Advantage – représentant plus des deux tiers du marché – ont soumis des factures gonflées, selon les audits fédéraux. Et quatre des cinq plus grands acteurs – UnitedHealth, Humana, Elevance et Kaiser – ont fait face à des poursuites fédérales alléguant que les efforts visant à surdiagnostiquer leurs clients ont franchi la ligne de la fraude. La cinquième société, CVS Health, propriétaire d’Aetna, a déclaré aux investisseurs que ses pratiques faisaient l’objet d’une enquête par le ministère de la Justice.

La privatisation accrue est survenue alors que les finances de Medicare ont été mises à rude épreuve par le vieillissement des baby-boomers. Mais pour les assureurs qui dominent déjà les soins de santé pour les travailleurs, le programme est étonnamment lucratif : une étude de la Kaiser Family Foundation, un groupe de recherche non affilié à la compagnie d’assurance Kaiser, a révélé que les entreprises tirent généralement deux fois plus de bénéfices bruts de leurs plans Medicare Advantage que d’autres types d’assurance.

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